國家醫(yī)保局近日通報，通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，在某些醫(yī)院，一些男性患者產(chǎn)生了婦科類診療醫(yī)保費(fèi)用，一些女性患者產(chǎn)生了男科類診療醫(yī)保費(fèi)用。而這些“奇葩”現(xiàn)象涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。

為了吃上醫(yī)?；疬@塊“唐僧肉”，有些人“作妖”了。堂堂男子漢，竟查宮腔鏡；明是女兒身，卻檢前列腺。可現(xiàn)實又非肥皂劇，如此低劣的“男扮女裝”伎倆，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么可能發(fā)現(xiàn)不了？其實，沒有這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的默許或配合，那些小妖小怪又怎敢放肆？

事實上，醫(yī)?；鹬詫以狻暗胗洝保殃P(guān)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）“把持不住”有很大關(guān)系。翻看近年來國家醫(yī)保局曝光的典型案例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療欺詐騙保行為一直是打擊重點(diǎn)。為何屢打?qū)曳?？一則是“利”，這從那些觸目驚心的追回醫(yī)保基金數(shù)額便可知。二則是“蔽”。以往明目張膽的騙保行為雖減少了，但取而代之的是“真假交織”——將虛假診療摻雜在真實就醫(yī)需求中，騙保手段變得更隱蔽。這也是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高壓監(jiān)管下，仍鋌而走險的主要原因。

面對花樣翻新的騙保手段，要護(hù)醫(yī)保基金周全，應(yīng)如“孫大圣護(hù)唐僧”一般。結(jié)合本次通報來看，至少有兩點(diǎn)啟示。

一是活用“安身法”，進(jìn)一步扎緊制度籬笆。比如，在他律上，不僅要堅持推廣運(yùn)用飛行檢查機(jī)制，還要進(jìn)一步完善以上查下、交叉檢查的工作機(jī)制，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。又比如在自律上，可通過健全自查自糾機(jī)制，倒逼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)壓實自身主體責(zé)任，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

二是練就“火眼金睛”，推進(jìn)智能監(jiān)控做實做細(xì)。早在2022年，國家醫(yī)保局就開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實效性實現(xiàn)整體躍升。像此次混淆性別使用醫(yī)?；鸬陌咐彩峭ㄟ^大數(shù)據(jù)監(jiān)管“揪出”。未來，應(yīng)繼續(xù)推動數(shù)據(jù)賦能，強(qiáng)化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。讓違規(guī)使用基金，事前可預(yù)防，事后可追回。

(編輯： 吳嘉祺)