文/廣州日報全媒體記者何雪華 通訊員粵醫(yī)保
記者昨日從廣東省醫(yī)保局獲悉，近日，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委員會、省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)了《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》（下稱《實施細則》），通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的違法違規(guī)行為進行“駕照式記分”管理，促進醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用。據(jù)《實施細則》，一個自然年內(nèi)累計記分達12分者會被終止醫(yī)保支付資格?！秾嵤┘殑t》自2025年5月21日起實施，有效期3年。
根據(jù)《實施細則》，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格。這些相關(guān)人員納入為《實施細則》管理對象，實施記分管理。
相關(guān)人員主要包括兩類：定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人。
記分標(biāo)準(zhǔn)：分四檔 明確三種責(zé)任程度
《實施細則》明確，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員實施記分管理。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
根據(jù)相關(guān)人員違法違規(guī)問題的嚴(yán)重程度予以記分，分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四檔，并明確了一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任三種責(zé)任程度的記分標(biāo)準(zhǔn)。
記1—3分情形
一是相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該相關(guān)人員負有責(zé)任的。二是執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的。三是其他應(yīng)記1—3分的情形。
記4—6分情形
一是相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關(guān)人員負有責(zé)任的。二是其他應(yīng)記4—6分的情形。
記7—9分情形
一是為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的。二是其他應(yīng)記7—9分的情形。
記10—12分情形
一是相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條作出行政處罰，相關(guān)人員負有責(zé)任的。二是被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，記12分。三是其他應(yīng)記10—12分的情形。
記分后如何處理？
根據(jù)《實施細則》，在一個自然年度內(nèi)，相關(guān)人員累計記分一定標(biāo)準(zhǔn)，按以下規(guī)定進行處理：
3—5分：由定點醫(yī)藥機構(gòu)對其談話提醒、政策培訓(xùn)。
6—8分：由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其談話提醒，由定點醫(yī)藥機構(gòu)對其進行政策培訓(xùn)、內(nèi)部通報。
9—11分：暫停醫(yī)保支付資格1—6個月，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員及所在機構(gòu)或部門（科室）負責(zé)人談話提醒，由定點醫(yī)藥機構(gòu)對其進行政策培訓(xùn)、內(nèi)部通報。其中：
累計記分達到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；
累計記分達到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月；
累計記分達到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
12分：終止醫(yī)保支付資格。其中，累計記滿12分的，1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，3年內(nèi)不得再次登記備案。由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員及所在機構(gòu)或部門（科室）負責(zé)人談話提醒，醫(yī)療保障部門對其培訓(xùn)并考核，由定點醫(yī)藥機構(gòu)對其進行內(nèi)部通報。
此外，對于一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過相關(guān)人員總?cè)藬?shù)50%，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)視情況采取暫停撥付費用、暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議等懲處措施。
(編輯： 吳嘉祺)
